L'assurance santé L'assurance santé, souvent appelé "Mutuelle" est un contrat d'assurance offrant à l'assuré une prise en charge de certaines dépenses de santé. Ces dépenses peuvent inclure des frais médicaux de toutes sortes, comme des consultations, des prothèses dentaires, des frais d'hospitalisation, des médicaments et encore bien d'autres actes de santé.
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles il est important d'avoir une assurance santé :
Sauvegarde de votre budget
En cas de maladie ou d'accident, les frais de soins de santé peuvent être très élevés et il peut être difficile de les assumer financièrement sans une assurance santé. L'assurance santé peut vous protéger contre les coûts financiers associés à la maladie ou à l'accident.
Aujourd'hui les frais médicaux n'échappe pas à la règle de l'inflation, se soigner coute de plus en plus cher, une bonne mutuelle correspondant à vos besoins sera sans aucun doute un excellent choix pour vous protéger, vous et votre budget !
Accéder à des soins de qualité
Avoir une assurance santé peut vous donner accès à des soins de qualité et à des traitements médicaux couteux qui seraient hors de votre portée financièrement sans une assurance santé.
Il y a plusieurs facteurs à prendre en compte lors du choix d'une assurance santé pour vous ou pour votre famille :
1- Vos besoins de santé
Il est important de choisir une assurance santé qui répondra à vos besoins de santé actuels et si possible futurs. Par exemple, si vous avez des problèmes de santé chroniques, li faudra opter pour une assurance santé qui couvre ces problèmes de manière adéquate, si vous portez des lunettes, une bonne garantie optique sera à privilégié, etc.
2- Votre budget
L'assurance santé est devenue une assurance quasiment obligatoire au regard des frais médicaux sans cesse en hausse, il faut donc être certain de pouvoir payer les cotisations sans trop de difficulté, d'autant plus que certains plafonds de remboursement augmentent avec le temps, assurez-vous donc que vous pourrez payer sur le long terme. Prenez le temps de comparer les différentes options et de déterminer ce qui convient le mieux à votre budget.
3- Les plafonds de remboursement
Toutes les mutuelles ont des plafonds de remboursement, il est donc important de choisir une assurance santé avec des plafonds qui vous conviennent surtout en dentaire et en optique, vérifiez leur montant avant de vous engager. Enfin, il faut noter que ces plafonds de remboursement peuvent évoluer dans le temps afin de récompenser votre fidélité, cet élément doit aussi être pris en compte dans le choix de votre mutuelle santé.
4- Les délais de carence
Aussi appelé délais d'attentes, voilà un point extrêmement important, en effet lors de la souscription d'une mutuelle, il y a souvent des délais de carence de plusieurs mois sur certains soins médicaux comme les implants ou les lunettes de vues, regarder si cela vous convient et notamment si les délais ne sont pas trop longs par rapport à vos besoins au moment de la souscription.
5- Les exclusions et les limites
Il faudra lire attentivement les conditions de votre contrat d'assurance santé pour vous assurer de comprendre les exclusions et les limites de votre couverture.
6- Les groupes de soins médicaux des mutuelles santé
- Consultation généraliste et spécialiste
- Hospitalisation
- Dentaire, Implants, Parodontologie, Orthodontie
- Optique
- Cure Thermale
- Médecines douces et naturelles
6- Les points à vérifier absolument
il faudra être vigilant sur les postes qui vous concernent, car il n'est pas rare d'avoir un niveau de remboursement différent pour chacun de ses groupes, par exemple, vous pouvez avoir 400% du TC en optique et 150% du TC chez les spécialistes, tout est possible, alors attention !
Enfin, pour le dentaire et l'optique essentiellement, pensez à regarder de prêt ce qui vous sera proposé, car on vous proposera fréquemment des forfaits plutôt qu'un pourcentage du TC, et parfois les deux types de remboursements sont associés avec un plafond !
En France, le secteur 1 et le secteur 2 sont des termes utilisés pour décrire les taux de remboursement et les tarifs pratiqués par les prestataires de soins de santé.
Le secteur 1 ou secteur conventionné
Le secteur 1 désigne le tarif de convention fixé par les organismes d'assurance santé (par exemple, la Sécurité sociale). Les prestataires de soins qui pratiquent le tarif de convention sont dits "conventionnés secteur 1".
Le secteur 2 ou secteur non conventionné
Le secteur 2 désigne les tarifs libres pratiqués par les prestataires de soins qui ne sont pas conventionnés secteur 1. Les prestataires de soins qui pratiquent des tarifs libres sont dits "non conventionnés secteur 2".
Différence entre secteur conventionné et secteur non conventionné
Les prestataires de soins conventionnés secteur 1 sont tenus de respecter les tarifs de convention et ne peuvent pas facturer des frais supplémentaires à l'assuré. En revanche, les prestataires de soins non conventionnés secteur 2 sont libres de fixer leurs propres tarifs et peuvent facturer des frais supplémentaires à l'assuré, qui ne seront pas remboursés par l'assurance santé, on parle aussi souvent " d'honoraire libre ".
Le CAS : contrat d'accès aux soins
Les médecins conventionnés honoraires libres (secteur 2) peuvent adhérer au CAS (contrat d'accès aux soins) par lequel ils s'engagent à maitriser leurs dépassements d'honoraires. Dans ce cas, le tarif de convention pour calculer le remboursement sera celui du secteur 1.
La surcomplémentaire est une assurance santé qui vient en plus de votre mutuelle, elle offre une couverture supplémentaire pour certaines dépenses de santé. Elle peut couvrir des dépenses telles que les frais de médecins non conventionnés, les frais dentaires et d'optique, etc. Elle peut également offrir une couverture supplémentaire pour des soins de santé qui ne sont que partiellement couverts par l'assurance santé ou votre mutuelle
Généralement très utile si vous n'êtes pas satisfait de votre assurance santé obligatoire de votre travail, elle peut aussi revenir moins cher en l'associant à votre mutuelle, que de changer d'assureur ou même de changé de formules auprès de votre assureur santé actuel.
Les tarifs de base (TC, BR, TM) utilisés pour le remboursement
Les mutuelles peuvent exprimer leur remboursement en fonction de plusieurs tarifs, comme le TC qui est le tarif de convention, aussi désigné par BR pour base de remboursement, c'est celui sur lequel se base votre assurance maladie (sécurité sociale) pour le remboursement, Les mutuelles peuvent aussi utiliser le TM, qui signifie ticket modérateur, c'est ce qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire (La sécurité sociale).
Le tarif de convention (TC)
En règle générale la plupart des assureurs indiquent des remboursements en fonction du Tarif de convention (TC) nous allons donc faire de même pour vous donner des exemples de remboursement des principaux soins, mais garder à l'esprit que nous parlerons toujours en fonction du tarif de convention dans nos exemples ci-dessous :
La formule de calcul
Pour connaitre le remboursement maximal auquel vous pourrez prétendre, comprenant la part mutuelle + la part de la sécurité sociale, c'est très simple, il suffit de faire : (TC x votre garantie en %) - franchise éventuelle de la sécurité sociale
Exemples de remboursement des mutuelles par niveaux de garantie
Consultation Généraliste en Secteur 2 : TC = 23,00 €la sécurité sociale applique une franchise de 1,00 € par consultation à votre charge
Remboursement
de la mutuelle en % du TC | Remboursement
Sécurité sociale en € | | Remboursement
mutuelle en € | | Remboursement
total maximum en € |
| 100% | 15.10 | + | 6.90 | = | 22.00 |
| 150% | 15.10 | + | 18.40 | = | 33.50 |
| 200% | 15.10 | + | 29.90 | = | 45.00 |
| 250% | 15.10 | + | 41.40 | = | 56.50 |
| 300% | 15.10 | + | 52.90 | = | 68.00 |
| 400% | 15.10 | + | 75.90 | = | 91.00 |
Consultation Spécialiste en Secteur 1 : TC = 25,00 €la sécurité sociale applique une franchise de 1,00 € par consultation à votre charge
Remboursement
de la mutuelle en % du TC | Remboursement
Sécurité sociale en € | | Remboursement
mutuelle en € | | Remboursement
total maximum en € |
| 100% | 16.50 | + | 7.50 | = | 24.00 |
| 150% | 16.50 | + | 20 | = | 36.50 |
| 200% | 16.50 | + | 32.50 | = | 459.00 |
| 250% | 16.50 | + | 45.00 | = | 61.50 |
| 300% | 16.50 | + | 57.00 | = | 74.00 |
| 400% | 16.50 | + | 82.00 | = | 99.00 |
Prothèse dentaire couronne (HBLD036 couronne dentaire dentoportée en alliage) : TC = 107,50 €
Remboursement
de la mutuelle en % du TC | Remboursement
Sécurité sociale en € | | Remboursement
mutuelle en € | | Remboursement
total maximum en € |
| 100% | 75.25 | + | 32.25 | = | 107.50 |
| 150% | 75.25 | + | 86 | = | 161.25 |
| 200% | 75.25 | + | 139.75 | = | 215 |
| 250% | 75.25 | + | 193.50 | = | 268.75 |
| 300% | 75.25 | + | 5247.25 | = | 322.50 |
| 400% | 75.25 | + | 354.75 | = | 430.00 |
Conseil : préparer les documents ci-dessous pour bien comparer les mutuelles santé
La carte vitale de toutes les personnes désignées au contrat :
pour renseigner le bon numéro de sécurité sociale de chacun pour la souscription du contrat, pas obligatoire pour réaliser un simple devis.
Les devis de praticien s'il y a lieu :
Si des soins couteux comme des lunettes ou des prothèses sont prévues, il est conseillé d'avoir avec soi les devis afin de choisir les meilleures garanties pour des remboursements optimums.
Votre contrat santé actuel : :
Dans le but de comparer efficacement les garanties en fonction des tarifs, il est recommandé de pouvoir vérifier vos garanties actuelles directement sur votre contrat pour plus de fiabilité, surtout si vous cherchez une surcomplémentaire santé.- Assurance santé : contrat dans lequel une personne ou une entreprise s'engage à verser des cotisations à une compagnie d'assurance en échange de la prise en charge de certaines dépenses de santé.
- Franchise : part des frais médicaux restant à la charge de l'assuré.
- Plafond : montant maximal que l'assurance santé remboursera pour une année où une période donnée.
- Prestataire de soins : professionnel de santé ou établissement de santé qui fournit des soins médicaux.
- Remboursement : remboursement partiel ou total par l'assurance santé des frais médicaux avancé par l'assuré.
- Tiers payant : très utilisé par les pharmacies, ce système qui permet à l'assuré de ne pas avancer les frais médicaux lorsqu'il est soigné par un prestataire de soins couvert par son assurance santé. L'assurance santé paie directement le prestataire de soins.
- Ticket modérateur : part des frais médicaux qui reste à la charge de l'assuré.
- Tarif de convention : tarif fixé par l'assurance santé obligatoire (Sécurité sociale) pour chaque acte médical. Ce tarif est généralement inférieur au tarif facturé par le prestataire de soins.
- Spécialiste : professionnel de santé qui a suivi une formation spécialisée dans un domaine précis de la médecine (par exemple, un cardiologue est un spécialiste en cardiologie).
- Mutuelle : organisation à but non lucratif qui propose des contrats d'assurance santé complémentaire aux régimes d'assurance santé obligatoires.
Ecrit le 10-09-2024 par YakaAssurance - Modifié le 14-10-2024